健康资讯网 昨天
女子突发脑梗,保险公司却以“未如实告知”拒赔,「理赔帮」助其全额获赔!
index_new5.html
../../../zaker_core/zaker_tpl_static/wap/tpl_caijing1.html

 

2019 年,温女士通过保险代理人投保了一份短期医疗险。此后,该保险产品每年自动续保,至 2023 年出险时,合同已连续履行五年。

2023 年 6 月,温女士因急性脑梗死入院治疗,医保结算后自费支出约 7.1 万元。理赔申请提交后,保险公司以投保时未如实告知既往高血压和肾病史为由,作出拒赔决定,并解除保险合同。公司称,温女士早在 2015 年已有高血压病诊断,未在投保时如实申报,且此次脑梗与高血压存在因果关系,因此不予赔付。

温女士不服,委托理赔帮平台律师提起诉讼。

理赔帮律师认为,温女士的保险购买过程全部由保险业务员代为操作,投保界面由业务员在原告手机中操作完成,温女士仅配合完成人脸识别和签字。全程未曾出现明确、具体的健康询问环节,保险公司也无法证明已就高血压或肾病进行过明确提示。在这种情况下,不应认定温女士存在违反如实告知义务。

此外,即便按照保险公司主张将该险种视为一年期短期险,每年为独立合同,也不能回避两个关键问题:一是后续续保过程均未重新进行健康询问,保险人未尽询问义务,投保人自然无须告知;二是 2019 年至案发时已满四年,根据《保险法》第 16 条的不可抗辩条款,保险公司也已丧失合同解除权。更不用说如温女士这种情形,应视为连续保险关系的延续,不适用 " 每年新合同 " 的认定逻辑。

法院审理认为,保险合同采取 " 询问告知制 "。保险公司并未就高血压、肾病等病史作出明确询问,而温女士通过业务员完成投保流程,仅在人脸识别界面操作,未自行填写或确认任何健康信息。在此情况下,保险公司未能证明其已履行询问义务,亦不能认定温女士存在故意隐瞒或重大过失。

此外,法院指出,本案中保险合同虽为短期险,但自 2019 年起连续自动续保,已形成稳定的履约关系。根据《保险法》第 16 条规定,合同成立满两年后,即便存在未如实告知的情形,保险人也不得解除合同。因此,即使温女士存在未披露情况,保险公司亦已丧失解除合同的权利。

综上,法院认为,保险公司既无正当解除合同依据,理赔责任应继续履行。最终,法院判决保险公司赔偿温女士医疗费用 7.1 万余元。

宙世代

宙世代

ZAKER旗下Web3.0元宇宙平台

一起剪

一起剪

ZAKER旗下免费视频剪辑工具

相关标签

高血压 人脸识别 脑梗死 界面 医疗
相关文章
评论
没有更多评论了
取消

登录后才可以发布评论哦

打开小程序可以发布评论哦

12 我来说两句…
打开 ZAKER 参与讨论