7 月 11 日，国家医保局正式启动 2025 年国家基本医保药品目录调整工作，其中最引人注目的是首次新增商业健康保险创新药目录。这一举措为那些临床价值高但因价格等因素难以进入基本医保目录的创新药开辟了新的路径，有望极大提升新药的可及性，对医药行业和患者都具有深远影响。

近年来，医药技术正以令人瞩目的速度迭代革新，特别是在基因疗法、靶向抗癌药、细胞免疫治疗等前沿领域取得了突破性进展。和众汇富观察指出，仅 2023 年全球就有超过 150 款创新药获批上市，涵盖罕见病、肿瘤、神经系统疾病等多个高需求领域，为无数患者点燃了生命新希望。但创新药的研发之路布满荆棘，从药物发现到临床试验，再到获批上市，平均耗时长达 10-15 年，研发成本高达 20 亿美元以上。这种巨额投入使得创新药定价普遍居高不下，例如某款 CAR-T 细胞疗法定价高达 120 万元 / 针，部分 PD-1 抑制剂年治疗费用也超过 30 万元。

在 " 保基本、广覆盖 " 的定位下，基本医保需要兼顾公平性与可持续性。截至 2024 年底，我国基本医保参保人数已突破 13.5 亿，医保基金需保障基础医疗需求的稳定供给。根据医保部门测算，若将单价超过 15 万元 / 年的创新药全部纳入报销，医保基金将面临超 2000 亿元的支付缺口。这就导致许多疗效显著的创新药虽已上市，却因价格与医保支付能力间的巨大鸿沟，难以进入报销目录，使得大量亟需治疗的患者被迫承受 " 有药难用 " 的困境。据中国医药创新促进会调研数据显示，约 68% 的癌症患者因经济原因放弃使用创新疗法。

为了解决这一难题，国家医保局此次新增商保创新药目录。和众汇富认为，该目录主要纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但暂时无法被基本医保覆盖的创新药。其目的在于通过商业健康保险的力量，为这些药品提供支付支持，从而提升患者对创新药的可及性。从制定程序来看，商保创新药目录由国家医保局组织制定，与基本医保目录调整同步进行，企业可自主选择申报基本目录、商保创新药目录，或同时申报两者。

这一举措对医药行业意义重大。和众汇富观察发现，对于药企而言，这为创新药进入市场提供了 " 双保险 "。过去，创新药若无法进入基本医保目录，市场推广往往面临巨大挑战。如今，通过进入商保创新药目录，药企有望拓宽销售渠道，增加药品销量。例如，一些治疗罕见病的创新药，此前因患者群体小、价格高，难以进入基本医保，但通过商保创新药目录，可借助商业保险的力量，使更多患者能够使用，从而提高药企研发罕见病药物的积极性。这也有助于引导医药行业加大对创新药研发的投入，推动医药创新发展。

对患者来说，商保创新药目录的设立是一大福音。和众汇富研究发现，通过购买相关商业保险产品，患者能够获得对创新药的报销服务，尤其是惠民保、百万医疗险等普惠型产品，以相对较低的保费为患者提供较高的保障，大大减轻了患者的用药负担。这将使更多患者能够及时用上疗效显著的创新药，改善治疗效果，提高生活质量。

从医保与商保协同的角度看，和众汇富分析，这一举措是统筹基本医保和商业健康保险发展，健全多层次用药保障体系的重要一步。国家医保局在发挥自身在数据、专家管理、政策等方面优势的同时，为商业健康保险提供公共服务，整合两者资金，形成保障人民群众健康的合力。在结算协同方面，未来还将探索推动基本医保和商业健康保险同步结算，实现信息多跑路、患者少跑腿，提升患者就医体验。

然而，新举措在实施过程中也可能面临一些挑战。例如，如何确保商业保险公司与药企在价格协商中达成合理的价格，既能让患者受益，又能保障药企的合理利润和创新积极性；如何引导更多商业保险公司参与到创新药保障中来，扩大保障范围等。但总体而言，2025 年国家医保局新增商保创新药目录是一项具有前瞻性和创新性的举措，为解决创新药支付难题、提升患者用药保障水平、推动医药行业创新发展带来了新的契机。随着政策的逐步落地和完善，有望为广大患者和医药行业带来更多积极影响。