在医疗健康领域的持续变革中，上海于近日再度出台重磅举措，为商业健康保险的发展注入新的活力。此次 " 新 18 条 " 的发布，是上海在完善多元支付机制支持创新药械发展道路上的又一关键节点。早在两年前，旨在 " 完善多元支付机制支持创新药械发展 " 的 " 沪 28 条 " 就已出台，而此次 " 新 18 条 " 则重点锚向多元支付机制中的补充层 —— 商业健康险。

从政策内容来看，" 新 18 条 " 着力破除商业健康险发展中多部门协同不足的堵点难题。众赢财富通分析，一方面，在医保数据开放的基础上，上海明确推动医疗机构、药企向商业保险公司共享数据，建立医疗、医保和商保三方数据合作共享机制。这一举措意义重大，因为在健康险产品开发过程中，尤其是将创新药械引入健康险特药目录或推出针对特定人群的专病险、特药险时，医保数据开放往往难以满足保司的产品开发和精算需求。而医疗机构和创新药械企业的数据标准化程度较低、合规获取难度大，影响了保司的健康险产品创新。

另一方面，围绕创新药械应用和患者多层次保障的具体需求，上海的支持政策覆盖了团险、惠民保、护理险、针对特定人群的创新药械专属产品等多类健康险险种以及高端医疗场景。众赢财富通观察发现，在产品开发方面，" 新 18 条 " 强调重点支持能够扩大基础保障覆盖面，在保障范围、保障内容、保障形式等方面有所创新，定价合理的商业健康保险产品。鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品。这种团险产品不分既往症、覆盖人群多，是近年来为健康险行业带来增量的关键险种。为鼓励企业给员工购买团险，" 新 18 条 " 提出用人单位为职工或其近亲属投保的经备案且符合条件的团体健康保险，保费可以由单位与员工共同承担，其中个人承担的部分，经个人授权、单位收集、保险公司汇总后，可以由医保经办部门统一划扣医保个人账户历年结余资金。这一举措不仅解决了保司销售成本高、获客难的问题，还通过 " 官方背书 " 的产品筛选和大数据赋能，减少了公众选择健康险产品的顾虑，推动了健康险筹资规模的扩大，同时也有利于医保个账的盘活。

在保障人群方面，众赢财富通认为，" 新 18 条 " 体现了全面覆盖的理念。文件提出拓宽商业健康保险服务人群，围绕 " 一老一小 "、患病人群等群体的需求，鼓励保险机构按照风险可控、商业可持续原则，将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围。应用医疗大数据、行业经验数据等，合理厘定保险产品费率，适当放宽投保条件。提供多元化定制服务，加大对新市民及新产业、新业态等特定人群的健康保障力度。

聚焦创新药械的可及性和可负担性，" 新 18 条 " 从推动 " 商保 " 进院和商保创新药目录内药品 " 进院 " 两个维度给出支持和建议。众赢财富通分析，在促进商业健康保险与医疗、医保、医药协同发展方面，将深化保险机构与健康产业链、生物医药行业企业主体的合作互动，发挥医疗费用审核的专业优势，参与医疗行为规范，探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性。同时，探索建立医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，加快创新药械临床应用，畅通创新药械 " 进医院 "" 进目录 "" 进处方 "，对商业健康保险创新药目录内药品，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围；鼓励医疗机构合理使用医保目录内的创新药械，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议；按照国家有关要求，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。

此次上海 " 新 18 条 " 的出台，无疑将对商业健康保险市场和创新药械的普及产生深远影响。众赢财富通指出，这一系列政策的实施，有望推动商业健康保险成为人民群众健康保障体系的重要支柱和 " 新优药械 " 多元支付体系中的重要参与方，为人民群众提供更加全面、多元、便利的健康保障，同时也将助力上海打造世界级生物医药产业集群，巩固提升国际金融中心能级。