商业健康险不但没有实现两万亿的期待，甚至连一万亿的门槛都没能迈过去。至于原因，其实大家已经讨论了很多、很多了。

这四、五年，什么中高端战略、什么非标体产品创新、什么细胞健康服务…不能说都失败了，至少是没有走出一条像样的路。

疲软的保费增速，就是证明。

原因，无非是商业保险和医疗系统间，相互不理解，几乎处于割裂的状态。

基本数据和信息的缺失，以及流程上的割裂，使得商业健康险如今面临 " 保障深不了，服务广不了 " 的尴尬。

尽管极个别实力雄厚的头部险企，选择自己打造一个保险、医疗小系统，从根本上解决医险融合的难题，但显然，难以成为全行业的出路。

不过，2025 年，好消息，明显多了起来。

比如，6 月底《支持创新药高质量发展的若干措施》的出台，把商保目录的进度又往前推了一些。同时，还说，" 医保部门对符合条件的商业健康保险给予数据共享、结算清分等方面的合作支持 "。

前些天，上海七部门，更是联合推出了《关于促进商业健康保险高质量发展 助力生物医药产业创新的若干措施》，一共十八条，并详细写出了每一条的负责部门。

这可能也是近年来，行业最 " 解渴 " 的一份文件。

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-Insurance Today-

万亿门口徘徊的健康险

选择了中高端化

如今保费规模已近万亿的健康险市场，12 年前，也就是 2013 年的时候，总保费才 1000 亿元出头。发展，其实靠的就是三波，当然，也可以说是三款产品：

传统的百万医疗险、惠民保和重疾险。

我们可以看到，2014 至 2020 年，除了 2017 年外，每年健康险的增速都很快。而之后，这三款产品，都摸到了各自的天花板，整个健康险市场的保费增速，也随之下降。

2021-2023 年，增速分别仅有 3.4%、2.4%、4.4%，2024 年有所恢复，达 8.2%。

2024 年还有个重要的信息，就是健康险中，医疗险占比首次超过重疾险。

公开数据显示，2024 年医疗险保费收入约 4300 亿元，占健康险比例达 44.0%，重疾险保费收入约 4200 亿元，占健康险比例约 43.0%。增速方面，医疗险增速达 10%，而重疾险是 -2.2%。

而医疗险中增长比较快的， G 端的产品算一个，增速近 15%；还有的，就是百万医疗险和高端医疗险，增速分别达 9.2% 和 8.0%。

不过，2024 年的百万医疗险和早之前的百万医疗险，已经有了一些区别，现在的新百万医疗险，实际上已经更像是一种中端医疗险产品。

这其实和近些年整个人身险发展放缓后，向中高端市场转型的大背景有关。

高端化，也是最近几年健康险市场的一个共识。

听其言，观其行。

虽然没有明确表示放弃中低端客户，但发展趋势显示，保险公司正在将更多资源和精力投入到中高端市场，以实现业务的发展。

行业里 " 更好地服务中高端客户群体 " 等类似的表述，越来越多了，这算是一个佐证。

2

但中高端转型，可能是被逼的

有点像在逃难

从战略来看，走向中高端，与其说是主动转型，倒像是在逃难。

诚然，如此环境下，财富管理市场若是有高端化的想法，是完全可以理解的，毕竟兜里钞票不多，那是真的没啥财富好管理的，创费的空间，更是小得可怜。

但健康险市场，可能还有点不一样。

从市场现实来看，高端医疗险市场，尤其是 C 端，其实是个小市场。

公开数据显示， 2024 年 C 端高端医疗险市场仅 30 亿元，B 端也不过 40 亿元，加起来，还不过百亿。

当然也有人说，中高端化，不只是高端化，还有个 " 中 " 字。然后搬出了数据，说，没钱，真的买不起：

根据麦肯锡的调研，家庭月收入低于 4500 元的群体，健康险渗透率为 27%；家庭月收入在 4500 — 11000 元的中上收入阶层，渗透率增至近 40%；家庭月收入超过 11000 元的富裕人群，渗透率增至 50% 以上。

但这只是支付能力的分层，只能说，现在的健康险产品，谁会买。那反过来想，月收入相对低的客群，是不是真的没有需求？

也就是说，在现有的市场格局下，以及产品和服务模式下，行业只有做中高端客户的生意，才有利润，才干得下去。

为啥这样？

事实上，健康险市场乃至整个人身险市场，都面临一个左右为难的局面：深度，下不去；广度，拓不宽。

深度，下不去：医保保基本，意味着 " 广而不深 "，这不巧了，商保也一样，不深。商保要真正做深保障，需要保险公司与医疗体系深度打通，以及基于更广泛数据的产品创新和风险控制。这对于如今的行业而言，太难。

广度，拓不宽：保险公司想通过增加服务来吸引客户、拓宽市场，但因为缺乏保障深度，导致这些服务也是浮于表面，最终就是同质化，像 " 绿通 " 一样，没有，似乎不行，有了，也就那样。

最后，在消费者看来，就是就是产品一般，服务也一般…有点像，能用，但好像又说不上好用…

所以，健康险市场的中高端转型，并非因为看到了中高端市场的蓝海而主动出击，更可能的原因是：

在更广阔的大众市场中，因自身产品创新和风控能力不足，再加上医保改革行至半途，一些具有实践意义的改革尚未推出，商业保险暂时无法自行解决深度保障的根本性难题，同时又正好遇上了整个人身险行业的增长瓶颈。

因此，就只能选择一个更容易路：找一个没开拓的市场，把过去的套路再来一遍。

3

凯撒医疗等闭环 HMO 模式

是大公司的出路，但不是行业的出路

前面说了，保障的深度，可能是决定健康险市场高度的一个重要因素。而深度下不去，这里面牵扯到保险公司和整个医疗系统缺乏融合。

当然，这是很难的。

一方面，公立医院占主导地位，仅靠保险公司自身主观能动性，能动的空间有限，甚至很小；另一方面，既有的利益集团地位难以撼动，遑论保险公司这一外来户。

当然，这两点之外，双方的 " 误解 " 也比较大。

比如，医院可能会给保险公司说，产品 300 元，既要…又要…还要…更要…，保险公司一听，就放弃了，这时医院就会觉得，保险公司能力有限。

再加上国内健康险市场中，团险式微，更多的是 C 端的 " 散客 "，保险公司面临相对较高的风险，且业务稳定性更差，价格当然也就下不来。

所以，平安、泰康这些头部公司，凭着巨量的既有客户，开始谋划自己的医疗体系。

前者，收购了北大医疗集团，把旗下 10 家医疗健康机构纳入麾下，说要搞中国的凯撒医疗；后者，自己成立了 5 家综合性、专科医院，给医养康宁补上专业这个最关键的板块。

中国版凯撒医疗，这些提法，开始在行业中流行起来。

诚然，在保险公司无法打入医疗系统的情况下，自起炉灶，也不失为一种选择，但这样的战略，很难说是行业未来的发展方向。

毕竟，要把中国版的联合健康搞起来，不简单。

先看一组数据。

全国公立医院 11772 个，民营医院 26583 个。

公立医院诊疗人次 35.6 亿（占医院总诊疗人次的 83.5%），民营医院诊疗人次 7.0 亿（占医院总诊疗人次的 16.5%）。

这是 2023 年我国卫生健康事业发展统计公报中的数据，2024 年的，尚未出。

显然，公立医院的主导地位，无论是在供给端还是需求端，都无可撼动。

而更要紧的是，医生的职业生涯，几乎同公立医院是高度绑定的，甚至是锁定的。这意味着，在中国投资或自建医疗机构，不仅需要雄厚的资本，更需要拥有能够与公立体系相抗衡的品牌信誉和吸引顶尖人才的能力。

只有极少数公司能做到。

4

行业需要的，其实是一个机会

一次试错的实践

或许，对于大公司而言，自成一体的 HMO 模式，是必须的，这确实也将成为大公司干掉另一家或几家大公司的终极武器。

但对于行业而言，希望依旧是在保险和公立医疗体系的融合上。但是，这需要外力，更需要实践的机会，以及试错的空间。

就像前面讲到的那样，保基本的医保，特点必然是 " 广而不深 "，不然很难持续下去。

但现在的商业健康险，和医保一样，也是 " 广而不深 "，这必然会受到医保强大的挤出效应，最典型的就是，消费者不知道为啥还要买商保。

和德国、法国市场一样，我国作为一个以国家医保为基座的市场，消费者的需求，显然更容易受到医保等政策的影响，甚至可以说，基本医保对商业健康险的影响，是决定性的。

固然，保险行业的人可以说消费者不明就里，但客观上，这也大幅拉高了保险业的客户触达成本，无论是资金上的，还是时间上的。

最终的结果，就是让人觉得，商业保险，在医保面临极大压力的时候，没有发挥应有的作用，似乎看上去没什么价值。

这是当前健康险甚至是整个人身险行业，亟需自证的一点。

这也是此番 " 上海十八条 " 如此值得期待的原因。

" 上海十八条 " 里面，对于商保而言，最关键的就是推动数据打通，毕竟 " 保障深度 " 下不去，很大程度上是数据不流通，都是孤岛。

文件强调，要深化医疗、医保和商保数据共享机制，支持保险公司在安全可控环境下访问卫生健康历史数据，以及理赔环节中诊疗信息和医疗费用的具体明细信息。

同时，大力推动基于 " 上海保险码 " 的医保、商保同步结算模式，将直赔服务覆盖至所有的二三级医院。

再一个就是，商保支付，不占自付额度了。

过去，商保的支付，时常与医院的医保控费指标冲突，比如明明是商保支付，却仍算在医院的 " 自付额度 " 里面，导致医生没有动力去使用创新药械。

文件明确提出，对商业健康保险创新药目录内的药品，不计入基本医保自费率指标。同时，相关创新药应用病例可不纳入 DRG/DIP 范围。

这相当于为商保支付松了绑，解决了医院和医生不想用、不敢用的痛点，让商保真正能够作为医保的补充，去覆盖那些医保难以顾及的创新医疗服务。

解决了深度的最大痛点，" 十八条 " 还着眼商业健康保险与医疗、医保、医药的协同发展，让健康险的 " 广度 " 不再鸡肋，让消费者觉得提供的服务，确实是有用的，而不是充数的。

文件鼓励保险机构从单纯的事后理赔，向事前事中的健康管理延伸 ，并探索与药企形成集体采购、按疗效付费等新型合作机制。引导保险公司发挥其作为支付方的专业优势，参与到医疗行为规范和费用控制中去。

还一个，就是表述中，频频出现 " 团体保险 " 的提法，这或许能让一些擅长做 BBC 业务的公司，找到新的增长点。而且，团险，在发达市场中，也是健康险的重要甚至是主要形态，个人业务，可能才是那个非主流的。

第八条提到，推动医保个账支持团体健康保险发展，用人单位为职工或其近亲属投保的经备案且符合条件的团体健康保险，保费可以由单位与员工共同承担，其中个人承担的部分，经个人授权、单位收集、保险公司汇总后，可以由医保经办部门统一划扣医保个人账户历年结余资金。

第九条说，鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品。

当然，这一切的前提，都建立在更具 " 开放性 " 的监管理念上。

" 上海十八条 " 此次提出的探索建立 " 监管沙盒 " 试点机制，也为带病体保险等创新产品提供了足够大的试错空间。

毕竟实践出真知，只有不断试错不断尝试，才能真真正正地打破同质化困境。

实事求是。也只有不断地试错，才能试出行业的未来，尤其是老大难的普惠领域。

对于保险公司来说，随着技术的迭代，医疗技术会前进，更好的创新药会出现，过去较大的风险可能会变得微不足道，今天的不可保风险在未来可能就可保了，今天可保的，未来能以更低的费率实现，这意味着市场会扩大。

是故，普惠二字的价值，其实是极大的。放眼看各行各业，从可口可乐到智能手机，再到现在的 AI，都极具普惠特点。

而且，人对健康的需求几乎是无限的，因为这是一种本能，这更意味着，从一个较长的时间周期来看，健康险尤其是普惠健康险的市场空间，其实是无限的。

这是 " 上海十八条 " 中，最具想象空间的一处。

而这一试错的机会，可能也是当前健康险市场发展，最迫切的需求。

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