26 岁的小王一大早就慌张地奔到医生面前：" 医生，我可能出大事了！"
医生问：" 你哪里不舒服呀？"
小王欲言又止，最后扭扭捏捏小声说，" 早晨上厕所时，尿里有血…… "
虽然有点不好意思，但他还是忍不住紧跟一句：" 医生，这严不严重啊？"
尿中带血，到底是什么原因？
医生经过一番询问得知，原来小王前一晚，逛超市，发现了超市红心火龙果打折促销，然后买了很多红心火龙果，回家后——都！吃！了！
有些蔬菜水果，比如红心火龙果，天然色素含量高，会把人的尿液染红，甚至把大便染红，看起来像 " 血便 "。
事实上，引起尿液变红的原因有多种，颜色也不一样。有暂时性的血尿，也有病理性的血尿。
所以千万不要因为看见尿中带血，就惊慌失措！
● 健康人在剧烈运动、重体力劳动后、冷水洗澡，或站立时间过长，可能出现暂时性血尿。
● 食用了某些带颜色的蔬菜水果，也可能出现尿液变红。
● 某些药物及其代谢产物，如利福平、苯妥英钠、酚噻嗪等，也可导致尿液变红（利福平是一种紫红色结晶状粉末；口服后可使尿液呈红色或橘红色。但此时尿常规检查可能没有发现红细胞）。
在显微镜下，血尿的检出率从 1% 到 18% 不等，这取决于患者的年龄、性别、检测频率和是否存在上面这些危险因素 [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] 。
而病理性的血尿可能由多种原因引起，需要详细区分和鉴别。
一般来说，血尿分为 " 镜下血尿 " 和 " 肉眼血尿 "。
正常人随机留的一次尿，如果不离心浓缩，显微镜下难以观察到红细胞。
尿液离心浓缩以后，在高倍镜视野下偶然能看见红细胞。正常情况下，离心尿中一般不超过 3 个 /HPF。
● 当尿液离心沉淀以后，显微镜下每个高倍镜视野中，红细胞 >3 个时，称为 " 镜下血尿 "，这个时候肉眼一般看不到尿液有明显血色。
● 当1L 尿的含血量在 1mL 以上时，肉眼能观察到尿呈红色，医学上称之为 "肉眼血尿 "。
根据尿液红细胞的形态，可以将血尿分为三种。
1. 均一性红细胞血尿
● 此时，尿中红细胞 >8000/mL。超过 70% 的红细胞外形及大小正常，红细胞膜完整。红细胞形态单一。
● 多为非肾小球源性血尿。主要指肾小球以下部位和泌尿通路上的出血，多因毛细血管破裂引起出血，红细胞不通过肾小球基底膜裂孔，因此形态可正常，呈均一型 [ 4 ] 。
● 红细胞增多为主，尿蛋白不增多或增多不明显。
下图所示，光学显微镜下，红细胞形态基本正常。
（来源：临床检验诊断学图谱）
2. 非均一性红细胞血尿（变形红细胞性血尿）
● 此时，尿中红细胞 >8000/mL。但超过 70% 的红细胞有两种以上的变形，红细胞出现三种类型形态学改变：①大小变化；②形态异常；③血红蛋白含量变化。
● 多为肾小球源性血尿，由于红细胞通过病理改变的肾小球基膜时，受到挤压损伤，同时受到不同 pH 和渗透压变化的影响，细胞大小不ー，血红蛋白含量不一、细胞膜变化较大、并出现大小形态各异的影细胞和棘细胞，多形性变化的红细胞常超过 50％ [ 5 ] 。
● 常伴有尿蛋白常增多，颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞等。
如下图，为光学显微显微镜下，红细胞体积偏大且，大小不等，大部分细胞成皱缩现象和车轮锯齿样改变。与尿液比密和渗透压改变有关 [ 6 ] 。
3. 混合性血尿
此时，尿中含有均一性和非均一性两类红细胞。
1. 均一性红细胞血尿：
1. 暂时性的镜下血尿：剧烈运动，长时间站立，冷水浴，重体力劳动。
2. 泌尿系统疾病：如泌尿系统炎症、结石、结核、肿瘤、肾移植排斥反应、先天性尿路畸形、外伤等。左肾静脉受压综合征，肾血管疾病，如肾静脉血栓、动静脉瘘等。药物导致肾及膀胱损伤，如环磷酰胺 [ 7 ] 。
3. 生殖系统疾病：前列腺炎，精囊炎等。
4. 全身性疾病：感染性疾病；内分泌代谢疾病；血液病如血小板减低性紫癜、血友病；心血管疾病，结缔组织病。
（肾结石的类型）
2. 非均一性红细胞血尿：
常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合征等。
3. 混合性血尿
出血多不是起源于一个部位，有肾小球源性血尿，也可能伴有非肾小球源性血尿。引起混合性血尿的疾病不多，IgA 肾病居于首位。
不同原因，常需要不同的检查，当出现血尿不适症状时，可以去当地正规医院就诊，由医生根据病情需要，选择不同的检查方法。
常见的检查有如下几种，还有其他一些检查，医生会根据病情需要来定。
1. 尿常规加沉渣镜检：
尿常规检测有无尿蛋白， 尿沉渣观察有无红细胞管型及颗粒管型、白细胞管型等。
2. 尿红细胞位相：
70% 以上红细胞为异常形态（畸形或多型性）可确定为肾小球性血尿。
3. 尿三杯试验：
收集初、中、末段尿液进行肉眼观察和显微镜检查，但现在已不太常用。
● 如果血尿以第一杯为主，多为尿道出血， 如炎症、异物、结石、息肉或阴茎段尿道损伤 ;
● 排尿血尿以第三杯为主，或滴血常见于多为膀胱出血。
● 如果三杯均有血尿，多见于肾脏或输尿管出血。
4. 尿细菌学检查 :
● 症状符合尿路感染的患者，应留取清洁中断尿，做细菌培养和药物敏感试验。
● 症状怀疑有尿路结核时，需离心浓缩尿，涂片抗酸染色后，查找抗酸杆菌。为提高检出率，尿液样本应连续送检 3 次以上。
5. CT 扫描。
6. B 超检查。
7. 静脉肾盂造影 ( IVP ) 。
8. 肾脏细胞学及组织学检查。
血尿产生的原因很多，原因、症状以及各项检查结果也不尽相同。
出现血尿时，及时就医，医生会根据病史、查体和辅助检查结果，综合分析判断。详细步骤参见下图 [ 8 ] 。
● 合理休息，避免剧烈运动。
● 出现血尿，不要慌张失措，积极到当地正规医院就诊，由医生判断是暂时性血尿还是病理性血尿。
如果是病理性血尿，在医生指导下，积极对因、对症治疗。
审稿专家：候艳娇
山东大学齐鲁医院德州医院主管检验师
参考文献
[ 1 ] Avellino, G.J., S. Bose, and D.S. Wang, Diagnosis and Management of Hematuria. Surg Clin North Am, 2016. 96 ( 3 ) : p. 503-15.
[ 2 ] Bolenz, C., et al., The Investigation of Hematuria. Dtsch Arztebl Int, 2018. 115 ( 48 ) : p. 801-807.
[ 3 ] Donehower, L.A., et al., Integrated Analysis of TP53 Gene and Pathway Alterations in The Cancer Genome Atlas. Cell Rep, 2019. 28 ( 5 ) : p. 1370-1384 e5.
[ 4 ] 熊立凡，刘成玉 .《临床检验基础》第 4 版，人民卫生出版社，2007,174-176.
[ 5 ] 万学红，卢雪峰 .《诊断学》（五年制第 8 版）, 人民卫生出版社 ,2013,316-317.
[ 6 ] 王建中《临床检验诊断学图谱》, 人民卫生出版社 ,2012,578-580.
[ 7 ] 周洁清，姜红 . 血尿的病因及发生机制 [ J ] . 中国实用儿科杂志 , 2014, 29 ( 4 ) :245-248.
[ 8 ] 刘凤奎，陈海平 . 血尿临床诊断思路 [ J ] . 中国临床医生杂志 ,2016,44 ( 2 ) :22-25.
* 腾讯医典内容团队出品
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