12 月 12 日

西安市医疗保障局通报 4 起

个人违规使用医保基金案例

一、张某涉嫌骗取生育津贴案

2025 年 3 月，西安浐灞国际港公共服务局收到辖区内某公司提交的参保人张某的生育报销资料（生育住院、产前检查、生育津贴），经核查发现：该单位经办人在 2024 年 7 月 10 日提交过张某的生育报销资料，病历显示其 2024 年 6 月 28 日至 7 月 1 日在郑州市第一人民医院南院区住院，已分别于 2024 年 8 月 7 日、2025 年 4 月 2 日，将生育报销 3532.37 元、产前检查 2500 元、生育津贴 16695.98 元拨付至其单位账户。8 月 18 日，经郑州市医疗保障局协助核查反馈，根据参保人的询问笔录证实，该参保人 2024 年 6 月 28 日至 7 月 1 日住院治疗为非本人在院就医。

为维护医保基金安全，西安浐灞国际港公共服务局对该公司负责人进行约谈，全额追回医保基金 22728.35 元（生育报销 3532.37 元、产前检查 2500 元，生育津贴 16695.98 元），并将涉案参保人张某移送公安部门进一步处理。

二、张某军涉嫌骗取医保基金案

接国家医保局下发的药品追溯码疑似违法线索，2025 年 6 月 30 日，阎良区医保局对参保人张某军进行询问调查，发现其存在以骗取医疗保障基金为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品的违法行为，涉及违法金额 475.50 元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、《参保人员违法问题处置参考指引》第十五条的规定，责令退回违法医保基金 475.50 元；处三倍罚款，罚款金额 1426.50 元；暂停医疗费用联网结算 4 个月。向该参保人所在单位发送《关于协同规范干部职工医保基金使用管理的函》，于 7 月 29 日结合 " 六进 " 活动进该单位开展医保政策宣讲。

三、宋某涉嫌骗取生育津贴案

蓝田县医保局在检查中发现，参保人宋某在 2020 年 4 月至 6 月怀孕期间，违规通过在企业挂靠方式参保参加职工医保，并领取生育住院费用 4267.56 元、生育门诊费用 1000 元、生育津贴 14127.66 元，金额共计 19395.22 元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款、第二款相关规定，对宋某作出以下行政处罚：1. 追回违规医保基金 19395.22 元；2. 处以违规金额 2 倍的行政处罚，即 38790.44 元；3. 暂停医疗费用联网结算 6 个月。此案件已移交县公安局做进一步处理。

四、陈某亮、王某杰死亡后仍发生医保基金结算案

蓝田县医保局在数据筛查中发现，参保人陈某亮、王某杰已死亡，死亡后仍发生医保基金结算行为，涉及医保基金分别为 43.06 元、863.3 元。蓝田县医保局已按照要求由死亡人员家属将涉及医保金额全部退回医保基金账户，对死亡人员进行待遇终止处理。

来源 / 西安市医疗保障局