文 / 穆巴迪

2025 年 11 月 1 日起，ACA（Affordable CareAct，俗称 " 奥巴马医保 "）注册正式开放，然而令美国人震惊的是，2026 年 1 月 1 日起每月保费有可能大幅度上涨，这是奥巴马医保自 2010 年实施以来涨幅最大的一次。根据凯撒家庭基金会（KFF）和美国预算与政策优先中心（CBPP）的最新分析，拜登政府实行的增强型保费税收抵免（enhancedpre miumtax credits）在 2025 年底到期，预计将影响超过 2400 万 ACA 市场保险参保人（主要是中低收入群体）。

这些用户目前享受补贴，平均年度净支付（net premium）为 888 美元；若国会不延长补贴，2026 年将升至 1908 美元，涨幅 114%。具体涨幅因收入水平而异，低收入群体可能从 0 美元大幅上涨，而高收入群体（>400% 联邦贫困线，FPL）会因为失去补贴资格，面临全额保费。

实际上，受影响的不仅是 ACA，还有针对低收入、老年人和残疾人的 Medicare（联邦医疗保险）和 Medicaid（公共医疗保险）。在媒体上，对特朗普政府医保改革的批评很多，然而美国医疗保险体系并非如此简单。本文将从历史角度简略分析医保历史，试图指出美国医疗的困境。

美国医保设计本质是利润产业

美国医保系统的设计本质上是一场持续百年的 " 利润实验 "，将医疗从一项公共责任转化为庞大产业，从而衍生出高价、低效与不平等的结构性危机。社会学家保罗 · 斯塔尔（PaulStarr）在其经典著作《The Social Trans for mation of American Medicine》（1982 年出版，1984 年获普利策奖，2023 年出版简体中文版《美国医疗的社会变迁》）中，谈到美国的医保系统设计源于 19 世纪医学专业化的 " 主权崛起 "，经历 20 世纪的市场化和政府干预，演变成为今日私人保险与企业垄断主导的局面。

19 世纪初，美国医学充斥江湖郎中与低端从业者，医生地位低于律师。A－MA 于 1847 年成立（美国医学会，American Medical Association），推动标准化教育，将医学提升为 " 主权专业 " ——独立于市场、政府与公众的自治领域。医生宣称 " 高于市场 "，强调伦理而非利润，并赢得公众信任，塑造了早期系统私人执业、无广告、无价格竞争的形象。然而，1930 年代的大萧条打破了早期的平衡。在失业潮下，医院面临倒闭，蓝十字蓝盾（BlueCrossBlueShield）等非营利保险兴起，承诺支付医院费用，换取稳定收入。医生最初抵制，视保险为 " 企业医学 " 威胁专业自主，但战后经济繁荣与税收优惠（如雇主保险免税）加速产业化。到 1950 年代，私人保险覆盖半数人口，医院从慈善机构转为 " 半企业 " ——行政费用从战前 5% 飙升至 20%。斯塔尔强调，这一转型非必然。欧洲选择国家保险，美国却因 AMA 反对 " 社会化医学 "，偏好市场模式，奠定了利润优先的基础，这就产生了 " 专业 vs 市场 " 的冲突，从而导致种种问题——医生从主权者沦为产业劳工、医疗系统碎片化，行政负担沉重，医疗费用昂贵，甚至会导致医院合并浪潮，放大垄断。

20 世纪后期，美国医疗系统转型加速。1965 年，政府引入 Medicare/Medicaid，但私人保险仍主导 90% 市场。1970 年代的 HMOAct（健康维护组织法）虽然旨在控制成本，却强化了企业介入。如 United Health Group 等巨头崛起，通过 " 预付制 " 压低支付，利润率达 15-20%。自此，保险公司、医院和制药企业成为核心玩家，它们的决策优先股东回报，而非患者福祉。

如今，美国医疗保险系统目前是全球唯一以利润为主要驱动的体系，这导致了多方利益相关者（如医保公司、医院和药厂）在追求获利时产生错位的激励机制，一起推高整体费用。医保公司通过高额行政费用（占总支出的 18-20%）和严格理赔审核维持利润，2024 年七大保险公司录得 713 亿美元利润，同时向 CEO 支付超过 1.46 亿美元薪酬；医院则依赖高定价策略，如 2023 年全国医院支出飙升至 1.52 万亿美元，同比增长 10.4%，平均净患者收入从 2019 年的 1.925 亿美元增至 2023 年的 2.425 亿美元；药厂通过专利保护和频繁提价攫取超额收益，2024 年美国药品支出从 4370 亿美元增至 4870 亿美元，增长 11.4%，同期 775 种品牌药价格中位上涨 4.5%，远超通胀率。

可以说，在利润优先的市场逻辑下，医保公司、医院和药厂成为盈利实体，甚至可以说高盈利实体。以 2020 年到 2024 年为例：药厂平均利润率达 23%（远高于 S&P500，平均 11-12%）。

在医保公司、医院和药厂以及其他因素的合力下，美国医疗费用越来越贵。1950 年，医疗占 GDP4.5%；2025 年，美国人均医疗支出预计达约 1.49 万美元，占 GDP 近 18.5%。若是没有保险，连感冒都看不起，在美国不是一个笑话。

同时，美国的医疗保险系统成为全球最碎片化的之一，没有单一的普遍覆盖模式，而是由多种公共、私人和混合计划组成，大致如下：

雇主赞助保险（ESI）：覆盖约 1.63 亿人（占总人口的 53.8%），特点是雇主主导、多样化计划但依赖就业稳定性，主要针对在工作年龄的成人及其家属，提供全面福利但保费分担不均；

《平价医疗法案》市场保险（ACA Marketplace）：2025 年开放注册期吸引 2430 万人（同比增长 13%），针对无雇主保险的中低收入个体（100-400% 联邦贫困线，FPL），通过补贴控制成本、强调预防服务，但 2026 年增强型保费税收抵免到期会导致净保费平均上涨 114%，预计覆盖人数锐减至不到 2000 万，无保险率将提高；

医疗补助 （Medicaid）：覆盖约 7770 万人（包括 CHIP 儿童计划），特点是州联邦联合资助、低成本或免费针对低收入家庭、孕妇、儿童和残疾人士，提供广泛长期护理；

医疗保险 （Medicare）：覆盖约 6500 万 65 岁以上老人和部分残疾人，特点是标准化但自付额较高，2025 年受益于通胀调整但面临信托基金压力。

此外，还有军人保险等其他保险。这些是联邦政府层面的保险，有的保险还需要配合州一级的保险使用，如 Medicare（公共医疗保险）等，门诊看病只保险百分之八十，还要另行购买专门的药物保险，否则对于患者来说，依然会看不起病。

扩大了覆盖率却未控制市场

在奥巴马实行医保改革之前，约 84% 的美国人有保险，主要依赖雇主提供（58% 非老年通过雇主），Medicare（13%）与 Medicaid（14%）覆盖率有限，约 4630 万人无保险。私人保险常因预存疾病拒保（非集团市场拒保率 25%）、终止保障或设上限，导致医疗破产率约 62%。2008 年，美国人均医疗支出为 8046 美元，全球最高，许多人因成本延迟就医或负债累累（53% 报告减少医疗）。保费年涨 9-10% 以上，约 82% 民众不满系统，呼吁改革。

2010 年，借鉴 2006 年麻省医保（Romneycare）模式，奥巴马医保改革，即《平价医疗法案》（ACA，Affordable CareAct）正式实施，旨在解决美国医保系统的核心结构性问题：私人利润优先于公共健康，导致高价、低效与不平等。ACA 的三大支柱：扩大覆盖、保护消费者与降低成本，本意是通过市场机制与政府补助修补碎片化系统，然而并未触及其问题根源——私人保险主导、药价无管制与医院垄断，同时财政赤字不断攀升。

对美国民众的影响：覆盖面增加、保费降低。ACA 最显著贡献是扩大的保险覆盖范围。ACA 的政府补助主要通过 " 保费税收抵免 "（Premium Tax Credits, PTC）和 " 自付额减免 "（Cost-Sharing Reductions, CSR）提供，2014 年正式实施。2021 年，拜登政府实施增强型保费税收抵免（Enhanced PremiumTaxCredits），并由 2022 年《通胀削减法案》（IRA）延长至 2025 年底。这是 ACA 临时扩大版本，补助额度更高、覆盖范围更广，针对收入在联邦贫困线（FPL）100-400% 之间的家庭（2025 年单人约 14580-58320 美元），使许多人保费近零或极低。KFF 报告显示，ACA 后，低收入家庭医疗债务减半。2025 年数据，ACA 市场保险覆盖率达 2430 万人，平均保费补助使月费仅 74 美元（无补助则 888 美元 / 年）。 很显然，ACA 明显扩大了医疗保险的覆盖率，尤其是中低收入人群，这也让 ACA 部分重塑了公共健康保险的形象。

但同时，ACA 也加剧了高价转嫁，加速成本爆炸。2025 年，ACA 已 15 年，覆盖逾 2430 万人，虽然无保险率从 16% 降至 8.2%，但人均医疗支出达 1.69 万美元，相比 2009 年涨了 110%，占 GDP18.5%，全球最高。特朗普认为这是因为 ACA 扭曲了市场。

2026 年，若国会不延长 ACA 补贴，美国医疗保险整体覆盖率可能降至 91%，ESI 稳定但医疗成本上涨或间接导致 34 万就业损失，Medicaid 可能吸收有限部分流失人群（10-20%），而 Medicare 预计受益者增至 6750 万，但面临 2026 年 1.05 万亿美元（2026-2035 年累计 2.8 万亿）支出压力，整体无保险人数或升至 3000-3100 万。

并未改变医保系统的结构性问题

虽然奥巴马医保全国推行，扩大了覆盖率，使无保险率从 16% 降至 8.2%，但 ACA 并未改变医保核心设计，依然强化私人保险主导，未控制供给方。如 2025 年，联邦补助总支出约 1070 亿美元，这些补助经保险交易所发放，目的是使保险可负担。其中，90% 计划由私人保险提供，进一步强化了利润导向。保险巨头如 United Health Group 利润从 2010 年的约 48 亿美元飙升至 2025 年的约 151 亿美元，其中约 75% 来自政府补助，却用 " 先期授权 " 拒约 20% 索赔，延误治疗。

同时，ACA 隐含医院合并条款，减少竞争。ACA 实施之后，本来是非盈利的医院，许多被吞并、合并。

以医疗条件最好、医院最多的城市之一波士顿为例，受医疗成本高、市场竞争及疫情压力驱动等因素的影响，2019 年，BethIsrael Deaconess Medi－cal Center 与 Lahey Health 合并，组建 BethIsrael Lahey Health 系统，成为马萨诸塞州第二大医疗集团，涵盖 10 家医院与逾 4000 名医师，经 FTC 审核附带价格上涨限制。

曾在世界排名前三徘徊、哈佛医学院的教学医院麻省总医院（MGH）则于 1996 年 与 Brigham and Women ’ s Hospital（BWH）合并，成立 Partners Health Care 系统，2019 年改名 Mass General Brigham（MGB），涵盖 12 家医院与逾 7 万员工。

这些重组、合并的首要原因是财务压力与规模经济。这也使得波士顿的医院更加集中，商业保险价格上涨 10-20%；合并后的医疗不良事件增加、患者体验恶化；MGB 内部医师因决策权弱化，导致不少辞职与跳槽。

2025 年，美国因医院合并，前十大医疗系统控制约 18% 床位，价格上涨约 20%，低收入社区医院关闭风险升至 10-15%，许多非营利医院转为 " 类营利 " 实体。同时，医院倒闭潮持续，2010-2020 年约 300 家关闭，多集中于未扩大 Medicaid 的州，尤其是贫困社区和农村地区。2005-2023 年有 146 家农村医院受影响，至 2025 年约 900 家农村医院运营亏损，432 家面临风险。这也让这些地区的居民看病困难。

ACA 对联邦债务的影响。奥巴马时代的 ACA 于 2014 年正式实施，个人市场保险平均月付保费约 328 美元（单人银级计划），中低收入者（100-400% 联邦贫困线，FPL）透过预期税收抵免（PTC）补贴后，月付降至 69 美元左右，例如年收入 2 万美元者贡献 4.14% 收入（约 69 美元 / 月），补贴 281 美元；首年 700 万人获 155 亿美元总补贴，平均每月 276 美元，显著提升覆盖率，但缺少增强型补贴，使中低收入者负担较重。

拜登时代，透过 2021《美国救援计划》和 2022《通胀削减法》扩大补贴，将适用百分比降至 0-8.5%，2024-2025 年平均月付仅 74 美元（年 888 美元），增强型补贴能节省到 708 美元 / 年（约 59 美元 / 月），2240 万人受益，总支出达 98-107 亿美元，大部分人月付负担减半，注册人数升至 2430 万，2014-2025 年政府支出约 8500 亿美元。

基于 CBO/KFF 统计，整体医保补贴（Medicare+Medicaid+ACA）从 2014 年的约 9140 亿美元（占联邦债务约 5.1%）增至 2025 年的约 1.705 万亿美元（占约 4.5%）。基于美国财政部数据，联邦总债务从 2014 年末的约 17.8 万亿美元（疫情前相对稳定）升至 2025 年的约 38.5 万亿美元（疫情后持续上升，累计新增超 20 万亿）。在这十年中，美国政府的医疗支出与联邦债务总体成平行曲线上升，比例约在 4.5% 到 5% 之间。

2025 年底，拜登政府实施的增强型保费税收抵免到期，如果国会不采取任何行动，2026 年 1 月 1 日就会回归到奥巴马时代的标准 PTC，再叠加医疗通胀等其他因素，是 ACA 保费涨幅最大的一次涨价危机。这次危机说明美国医疗系统从未摆脱斯塔尔预言的产业化陷阱。

推向市场就能解决医疗系统问题吗

如前面所说，政府医疗补助虽然只占了联邦债务 4.5-5% 左右，但显然，在特朗普看来，政府的医保补贴似乎成了美国医疗系统的首恶，认为是奥巴马的医保政策导致了医保费用大幅上涨、医疗系统成本高。因此，他认为解决方法就是推向市场，有效解决美国医疗问题。在他的第一任期（2017-2021 年），特朗普多次推动国会废除该法，但最终未能完全成功。

对民众的影响：覆盖率减少、保费增加。2025 年，特朗普就任总统的第二任期后，依然公开指责奥巴马医保改革是保费上涨的罪魁祸首，称 " 它从未运作，从不会运作 "，并要求民主党 " 做点什么 " 来应对即将到来的 ACA 成本飙升。特朗普政府于 2025 年 7 月签署了《大而美法案》（Big Beautiful Bill，又称 Project 2025 的部分医疗议程），这是其医疗改革的核心，旨在削减联邦医疗支出并修改《平价医疗法案》（ACA）、Medicaid 和 Medicare 的运作，标志着从奥巴马时代扩大公共补助与覆盖的 " 社会化 " 方向，转向彻底的市场化与去管制模式。

特朗普的《大而美法案》是美国史上最大规模的医疗削减，主要通过限制州资金、取消补贴和行政简化规则来实现。法案预计导致全国无保险率上升 3.3 个百分点（影响 21 个州及华盛顿特区），总计 750 万至 1000 万人失去覆盖。州级影响最大州包括加州（160 万人）、纽约（86 万人）和佛罗里达（59 万人）。这些变化从 2026 年开始显现，扩大 Medicaid 的州影响会更大。

特朗普医改首先是工作要求与资格收紧。法案要求 Medicaid 受益者（主要低收入家庭、儿童与残疾者）证明就业或社区参与，否则丧失资格。UrbanInstitute 报告显示，3/10 年轻成人（18-34 岁，占低收入群体 40%）将面临申请与维持障碍，特别影响失业率高的黑人与西班牙裔社区（丧失率高达 15-20%）。例如，加州等扩大 Medicaid 的州预计覆盖率降 12-15%，农村地区医院关闭率升 18-25%，迫使低收入者转向昂贵急诊。同时，如果废除了 ACA 补助，2026 年平均保费会从 888 美元 / 年涨至 1908 美元 / 年（涨 114%）。

加剧了美国医疗保险体系的结构性问题。如果说奥巴马医保改革主要是政府补贴和要求人人参保扩大风险池来给医保公司提供客户（ACA 通过补贴 " 资助 " 私人保险公司）；特朗普医改（OBB－BA）则强调州灵活性和市场竞争，其实就是把一大批人直接扔给了医保市场，用特朗普的话说就是 " 让医疗更市场导向、更高效 "，这将加剧无保险（2026 年升 3.3%），且未触及系统性问题如高行政成本（占 28%），更没有改变美国医疗结构的核心问题——以利润驱动的私人保险为主（私人保险覆盖约 2.05 亿人）。

特朗普的法案更加强化了私人利润优先。失保者不得不转向高价商业计划，甚至包括 Medicare 计划的覆盖者。特朗普医改通过行政命令推动 Medi－careAdvantage（MA）计划作为新 Medi－care 受益者的推荐默认选择。具体来说，当符合资格的老人或残疾人（通常 65 岁以上）首次注册 Medicare 时，他们会被推荐分配到私人保险公司管理的 MA 计划，而非传统的政府直接管理的 Medicare（Original Medicare）。受益者必须主动选择退出并转换到传统 Medicare，否则就会留在 MA 计划中。这项政策旨在加速 Medicare 的私有化，让更多人转向私人保险，从而扩大 MA 的市场份额。政府根据预估成本支付私人公司，但研究显示 MA 公司常高报诊断码（upcoding，通过调整医保结算清单中疾病、手术编码，使相应病例进入支付标准较高的组），导致联邦每年多付约 840 亿美元。若覆盖率升至 65%（预计通过政策激励实现），这可能放大至每年 1000 亿美元的浪费，因为更多资金流入私人计划，而非直接用于受益者服务。同时，允许 " 垃圾保险 "（短期 / 协会计划），公司可收保费却拒绝理赔。

可以说，特朗普的医改强化了私人部门的角色，将公共计划的负担转移至私人市场，这对于保险公司来说，影响是双重的。短期内，因为政府补贴到期，低收入者会退出，这会导致买保险的人预计下降 25-35%，然而保险公司提高保费 25-30%（如 45 岁单人年费从 888 美元涨至 1908 美元），收入增长 10-15%，这也是 2026 年美国民众面临的保费大增的问题；同时，监管系统放松，允许推出高利润低风险产品；税收条款的延续也可以让保险公司节省 200-300 亿美元，利润边际升至 3-4%。长期来看，行业总利润预计增长 8-12%，但无保险率上升，会恶化风险池。

如果趋势持续，美国会完蛋吗？

根据国会预算办公室（CBO）对 2025 年共和党预算法案的估计，特朗普政府的医疗改革提案包括：大幅削减 Medicaid 联邦资助（预计减少约 9000 亿美元）、终止或缩减 ACA 市场保费税收抵免（PremiumTax Credit）补贴（约 1800 亿美元），以及调整 Medicare 行政规则（如支付改革和优惠计划限制）——将在 2025-2034 年期间（10 年预测期）累计减少联邦医疗支出超过 1.1 万亿美元，同时导致无保险人口增加约 1000 万人（其中包括与 Medicaid 相关的 750 万人），主要是中低收入人群。

然而也是在包含医疗支出削减计划的《大而美法案》中，同时也通过了税收减免法案。延续并扩大 2017 年税改（TCJA），预计减少税收 4.5 万亿美元，其中顶层 1% 收入者平均年减税额高达数万美元（总受益约 1.2 万亿美元），而底层 50% 仅得少量或不受益。根据国会预算办公室（CBO）估计，在 2025-2034 年期间，预计将减少联邦税收收入约 4.5 万亿美元；与之相对，ACA 相关医疗支出节省总额约 1.1 万亿美元；整体净效应为联邦赤字扩大约 3.4 万亿美元。共和党称，减税刺激经济增长（CBO 预测 GDP 升 1.1%），间接惠及全民；民主党则强调，这加剧不平等。

CBO 数据显示美国联邦债务已从 2024 年的 36.1 万亿美元飙升至 2025 年 11 月的 38.5 万亿美元，若无改变，2034 年将达 52 万亿美元，债务 /GDP 比率将从 99% 升至 122%，利息支付将超过 1.6 万亿美元 / 年（占联邦收入 24% 以上），挤压社保、医疗等支出，这将会导致美元贬值、通胀失控或信心崩溃。对此，2025 年马斯克在 JoeRogan 播客中直言：" 这个国家要破产。如果我们还不采取行动，美元会一文不值。"

结语

马斯克会不会是在危言耸听呢？美国国会于 2026 年 1 月 8 日投票通过，延长《平价医疗法案》增强型补贴 3 年，避免了超过 2000 万美国人的保费大幅上涨。下次保费税收抵免到期，是在特朗普第二任期的尾声。

然而，美国医疗系统的问题并不是一个单一的问题、某一任总统的问题，更不是医保政策的调整就能改变的问题，而是结构性的缺陷。而美国医疗改革，无论是民主党追求的 " 公平、平等 "，还是特朗普的 " 走向市场 "，其实最后都变成了私人利润为主导的一个庞大产业的一部分，其高价、低效与不平等的结构性困境不仅无法消除，而且还不断加剧。特朗普的政策似乎更是南辕北辙，把本应是公共责任的医疗系统，加速加大转化为私人利润优先的庞大产业，这其实才是斯塔尔所说的美国医疗系统的根本问题所在。

（本文数据主要来源包括：KFF，凯撒家庭基金会，KaiserFamilyFoundation；CMS，美国医疗保险和医疗补助服务中心，CentersforMedicare&MedicaidServices；Treasury， 美 国 财 政 部 ，U.S.DepartmentoftheTreasury；CBO，美国国会、预算办公室，CongressionalBudgetOffice；IQVIA，艾昆纬，IQVIAHoldingsIncorporated 等）