一位投保前患过子宫肌瘤、已行手术治疗的客户，先后确诊甲状腺癌、肺癌，获赔近 70 万元；一位既往有小脑疝手术史、乙肝病毒携带的客户，确诊弥漫性大 B 细胞淋巴瘤后经 CAR-T 治疗获赔 150 万元……这些曾被健康告知挡在门外的 " 带病体 "，正成为健康险增长叙事的主角。

近日发布的保险业经营数据显示，财产险公司 2026 年前三季度健康险保费 2313 亿元，同比增长 15.4%，增速领跑其他财险业务，已超过去年全年的 2274 亿元，加之人身险公司健康险保费 6352 亿元，全行业健康险年内冲击万亿关口可期。

在市场接近饱和的背景下，发力带病体人群市场，无疑是健康险未来一个很重要的发展方向。众安保险近日披露的一类产品数据显示，其带病体人群可投保的众民保系列产品从 2022 年起步，至 2026 年 10 月中旬累计总保费超 50 亿元。从行业整体来看，有业内统计数据显示，带病体保险市场规模在 2024 年才突破 120 亿元。

带病体保险规模初具，而市场期待的是：惠及带病人群的保险能否从 " 可保 " 走向 " 可持续经营 "，以及下一步还能否跑出新的突围路径。

带病体保险赔付率更高 目前风险可控

近年来，带病体可投保的百万医疗险闯入公众视野，从产品设计看，此类产品责任相对简洁，普遍采用的是 " 高免赔额 + 阶梯报销 " 模式，通过 " 免健康告知 "" 宽松核保 " 等机制，让高血压、糖尿病、甲状腺结节等常见病患者也能获得保障。

" 带病体保险尚属于行业经验并不充分的赛道，理赔端我们也一直在持续摸索、动态调整，厘清哪些风险是应当承接的，哪些为保障绝大多数被保险人的利益，需要加以约束。这套边界，是我们在经营中反复打磨出来的。" 众安保险健康险事业部产品核保部负责人王顺在受访时告诉记者，如在去年年中的产品迭代中，将甲状腺眼病纳入严重既往症管控范围，封堵带病投保后即刻大额赔付的逆选择漏洞。

他解释称，因为市场上一些新药的出现，患有甲状腺眼病的客户可以带病投保之后立刻获得大额赔付，这类逆选择行为会推高整体赔付水平，也侵蚀绝大多数普通客户的保障权益。出于风控考量，相关产品在迭代中把甲状腺眼病纳入严重既往症管理。

一方面，依靠宽松投保机制，可以让部分带病体客户获得投保机会；另一方面，则要依托自身的核保与风控能力，将存在极端逆选择风险的用户拦截在产品之外。通过这种方式，能够维护风险池内优质客户的保障权益，让普通客户长期享有可持续的保障，这也正是支持带病投保的百万医疗险的核心逻辑。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《每日经济新闻》记者表示，众民保百万医疗险以 " 放低健康门槛、既往症可赔 " 的特点，把传统百万医疗险挡在门外的带病体 " 接住 "，本质是扩风险池而非打价格战。

" 带病体保险赔付率高于健康体是行业共识，但此类产品风险可控。" 王顺在受访时透露，众民保系列不仅有百万医疗险，还包括中高端医疗险、重疾险、复发险等产品线，目前众民保系列的带病体保险整体经营保持稳健。

" 宽进宽出 " 背后：对客户做风险量化评估

对比传统百万医疗险，主打带病体投保的百万医疗险模式存在根本差异，业内将其概括为 " 宽进宽出 "。宽进，即核保大幅放宽：例如一位已手术治愈子宫肌瘤的客户投保后，因后续新发白血病获赔并正常续保。而宽出，则指大部分既往症可赔。

这对保险公司的风控能力提出挑战，王顺表示，公司用一套基于产品运营经验打磨的内部风控模型筛选客户，对客户做风险量化评估。" 简单来讲，我们会结合客户的年龄、性别、投保情况、既往医疗风险等信息综合打分。对于评分极高、我们判定为高风险的客户，就不能投保这款产品。"

同样是确诊 5 年的 2 型糖尿病患者，情况却可能天差地别：A 按时服药，血糖平稳，从未住院；B 有两次大额住院记录，服用 5 种以上药物，用药依从性差。但在传统风控模型中，二者会被归为同一类。

" 一项覆盖 4.5 万人、长达 6 年的医保理赔研究直观体现了风险差距：在校正年龄、性别因素后，有住院史患者的赔付风险是未住院患者的 2.23 倍。并发症数量从 0 增加到 6 个，医疗费用风险从 1.83 倍攀升至 7.53 倍；而无并发症人群，6 年间费用年均仅上涨 0.98%，走势平稳。B 类患者的赔付风险则会持续走高。"

商涌科技副总裁张华在近期公开演讲中以该案例指出，传统评估方式存在三大结构性短板：一是风险划分颗粒度粗，仅以 " 患有 2 型糖尿病 " 一刀切，区分不出个体差异；二是关注指标错位，重点看中长期会不会住院，而非短中期的赔付成本；三是缺少精细化分层，只有承保或拒保二元选择，没有建立连续、梯度化的风险标尺。

在张华看来，对于免健康告知的产品，一上来就把事前筛选放弃了。这意味着最差的 2% 客群，赔付率被放大超过 5 倍。但他们的满期保费却只涨了一点点，风险和保费严重不匹配。所以，免健康告知放弃了事前筛选，不等于放弃了风险识别。认出那 2% 的人，能有效降低出险率和赔付率。

带病体保险的下一程：走向 " 千人千面 "

近年来多家保险公司持续布局带病体保险赛道，围绕特定人群需求开发专项产品，例如癌症复发医疗险、特定疾病及其并发症保险等。部分保险机构依托精细化风控手段，已实现部分病种产品的可持续运营。

带病体保险走向 " 可持续 "，关键在于留住客户。王顺告诉记者，要实现客户留存，需要从三方面着手：一是稳住续保预期，产品虽为非保证续保，但正常理赔的客户一般不会被拒保，以此给客户长期稳定的保障信心；二是坚持产品迭代，老客户无论是否理赔，续保后都可以升级到最新产品方案；三是保障责任随连续投保年限提升，与理赔记录无关，激励客户长期留在保障池中。

当前，带病体保险市场供需两旺，但从险企的带病体保险试点探索来看，" 保短期不保长期 " 理赔额度难以满足保障需求等痛点仍客观存在。

在龙格看来，众民保的探索，是通过免赔分层、依托 DRG（住院病种分组）管控住院医疗成本、配套约束院外药械支出、再保分保、配套慢病管理等方式控赔，规避 " 健康体持续流失、赔付率走高、最终产品停售 " 的恶性循环。同时他也提到，这类 " 一年期、设置高免赔、通过严重既往症除外来管控风险 " 的产品，现阶段仍是带病体保险的过渡方案。

" 带病体保险面临定价经验积累不足、逆选择风险高、续保不稳定、数据不通等痛点。" 龙格认为，一方面推动脱敏医保数据开放，按病种风险分组定价；另一方面推出长期保证续保、费率可调的产品形态，同时把保费反哺慢病管理，而非简单削减保障责任。

" 众民保这类产品确实实现了一定程度的边界突破，但尚未从根本上冲击医疗险的经营逻辑。" 一位险企高管向记者表示，行业未来的方向是依托更多健康数据，落地分层核保、分层定价，让不同风险状况的客户都能匹配到合适的产品。" 目前行业也在借助 AI 能力搭建这套底层体系，依托大模型提升保险定价的精准度，尤其是给带病体客户做健康状况识别、风险分档，打通从核保到定价的一系列经营痛点。" 在其看来，医疗险会朝着 " 千人千面 " 的方向演进，但很难做到绝对意义上的 " 千人千面 "，只能逐步靠近，以此缓解供需错配的矛盾。