导语

2026 年美国糖尿病学会（ADA）科学年会刚刚落幕，诺和诺德用一组密集的临床数据轰炸了整个代谢疾病领域。

同类首创双靶点激动剂 zenagamtide 的 2 期数据亮相，CagriSema 的 REIMAGINE 系列 3 期研究同步登顶《柳叶刀》及《柳叶刀 - 糖尿病与内分泌学》，再加上司美格鲁肽在阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘、血压、肝脏健康等多个维度的事后分析集中披露——这不是一次常规的数据更新，而是一场系统性的 " 肌肉展示 "。

就在同一时间窗口内，辉瑞高调宣布其埃诺格鲁肽在与司美格鲁肽的头对头研究中取得了减重数值上的微弱优势，试图以此撬动现有格局。但当我们将这两条新闻线并置审视时，一个问题自然浮现：一张 II 期中期成绩单，真的能撼动一个正在用三线管线同时推进、用多维证据不断加固壁垒的王者底座吗？

开篇：从 ADA 2026 看诺和诺德的 " 全面攻势 "

要理解这场竞争的不对称性，首先需要看清诺和诺德在本次大会上到底释放了什么量级的信号。

第一记重拳来自 zenagamtide。 这款同类首创的含 GLP-1 受体和胰淀素受体的单分子肽类激动剂，在一项纳入 262 例成人 2 型糖尿病患者的 2 期剂量探索性研究中，所有剂量组（0.4 mg 至 40 mg）均在 36 周时达成了 HbA1c 变化的主要终点。其中 40 mg 组的 HbA1c 估计平均降幅高达 -1.71%（相较安慰剂的治疗差异 -1.56%，p<0.0001），高达 89.1% 的患者 HbA1c 降至 7% 以下。更值得关注的是，40 mg 组在第 36 周实现了高达 14.6% 的体重降幅，且未观察到明显的体重下降平台期。基于这一结果，诺和诺德计划于 2026 年下半年启动 zenagamtide 在成人 2 型糖尿病患者中的 3 期临床开发项目。

第二记重拳是 CagriSema 的 REIMAGINE 系列。 这项由三项 3 期试验组成的临床项目，覆盖了从一线治疗到联用基础胰岛素的不同疾病阶段 2 型糖尿病患者。REIMAGINE 2 作为其中规模最大的一项（纳入 2,713 名受试者），显示 CagriSema 2.4 mg/2.4 mg 在第 68 周实现 HbA1c 降幅 -1.91%、体重降幅 -14.2%，均显著优于司美格鲁肽 2.4 mg 单药（-1.75% 和 -10.2%）。相关结果已同步发表于《柳叶刀》及《柳叶刀 - 糖尿病与内分泌学》，标志着诺和诺德在多靶点时代的糖尿病治疗领域再次抢占了学术制高点。

第三记重拳则是司美格鲁肽的 " 多维证据扩展 "。 在本次大会上，诺和诺德集中公布了来自 SELECT、STEP、ESSENCE 和 OASIS 等多项临床试验的事后分析，覆盖阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、哮喘相关不良结局、血压、肝脏健康以及不同 BMI 分层下的心血管代谢效应等多个维度。这些分析共同指向一个核心信息：司美格鲁肽的临床价值远不止于减重数字本身。

三条管线、三个战场、同一时间窗口——这才是理解当下 GLP-1 竞争格局的真正起点。

辉瑞的 " 挑战书 "：一张中期成绩单的方法学边界

就在诺和诺德密集释放数据的背景下，辉瑞宣布其偏向性 GLP-1 受体激动剂埃诺格鲁肽在与司美格鲁肽的头对头研究 SLIMMER-UP-SWITCH 中，20 周中期分析显示减重数值略优。消息一出，" 挑战者逆袭霸主 " 的叙事迅速在资本市场发酵。

然而，如果穿透表面的数字狂欢，将目光投向研究设计本身，便会发现这项研究存在明显的方法学局限。

SLIMMER-UP-SWITCH 本质上是一项样本量仅为 163 例的多中心、随机、开放标签 II 期研究。在临床研究体系中，II 期的核心任务是探索剂量和初步安全性，其结果通常不能作为确证性比较的依据。开放标签设计下，受试者和研究者均知晓分组信息，可能对饮食控制、运动依从性及不良反应报告产生影响；样本量有限时，连续性体重指标的随机误差被放大，也难以充分识别发生率较低的安全性事件；20 周的中期分析尚无法评估长期疗效维持、停药后体重反弹趋势以及真实世界中的治疗依从性。

换言之，这项研究告诉我们 " 可能发生了什么 "，但远不足以在科学层面上确认 " 确实如此 "。

评价体系的深层变革：" 减得更多 " 不再是唯一金标准

这场争论背后，折射出的是整个减重与代谢药物评价体系的深刻变革。

过去很长一段时间，体重下降的绝对数值是业界最直观的追捧指标。但随着临床认知的迭代，这种 " 唯体重数字论 " 正被更全面的综合评价体系取代。今年年初 ADA 发布的《成人肥胖症药物治疗指南》明确倡导 " 以患者为中心 " 的共同决策模式，强调治疗目标应个体化设定，综合考虑肥胖严重程度、相关并发症及患者个人需求。我国《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024 版）》同样指出，长期体重管理的总目标是实现个体化最佳体重并长期维持，以谋求远期结局（如心血管结局、全因死亡）的改善。

ADA 2026 大会本身也在印证这一趋势：除了体重数据，大量研究聚焦于心肾代谢结局、体成分分析、血压、肝功能等方向。肥胖症药物治疗的评价维度，正从 " 减重疗效 " 拓展为 " 全面健康获益 "。

在此语境下，仅凭一项早期阶段的短期减重数值优势就断言谁能胜出，未免将这场极其复杂的医学与商业竞争过于简单化了。

司美格鲁肽的 " 证据壁垒 "：从减重到多器官保护的跨越

面对挑战，司美格鲁肽之所以稳坐王座，核心壁垒并非某个单一的减重百分比，而是近十年来在全球真实世界中积累的多维度证据链。高达 5000 万患者年的累计暴露量，本身就构成了挑战者短期内无法复制的验证基础。

更重要的是，其临床价值版图已实现从体重管理向多个长期健康结局的跨越式扩张：

心血管领域，SELECT 研究证实其能显著降低主要不良心血管事件（MACE）风险达 20%，已获 NMPA 批准及 2024 年 ESC 指南推荐。本次 ADA 大会上公布的 SELECT 事后分析进一步显示，无论基线有无 OSA，司美格鲁肽均表现出一致的 MACE 降低趋势。

阻塞性睡眠呼吸暂停方面，SELECT 事后分析显示，在基线无 OSA 的受试者中，司美格鲁肽较安慰剂显著降低新发 OSA 风险达 52%（HR=0.48，95% CI 0.31 – 0.74）。

哮喘相关结局，SELECT 事后分析显示，在已确诊心血管疾病且伴哮喘及超重或肥胖的患者中，司美格鲁肽治疗组的哮喘相关不良事件 / 严重不良事件发生率更低（HR=0.58，95% CI 0.36 – 0.93），高敏 C 反应蛋白较基线降低 38.9%。

血压方面，汇总 STEP 及 OASIS 研究的事后分析显示，在超重或肥胖且伴未控制高血压的成人中，司美格鲁肽与收缩压显著改善相关（估计治疗差异 -5.48 mmHg，p<0.0001）。

肝脏健康方面，ESSENCE III 期研究使其成为截至 2026 年 6 月唯一被 FDA 加速批准用于成人非肝硬化 MASH 伴中重度肝纤维化的 GLP-1RA 类药物。本次大会上的 ESSENCE 事后分析进一步显示，无论基线血糖水平如何，司美格鲁肽均与心血管代谢危险因素及肝脏健康指标的持续改善相关。

肾脏保护方面，SELECT 研究肾脏结局分析显示，司美格鲁肽可使主要复合肾脏终点风险降低约 22%。

此外，司美格鲁肽已被 WHO 纳入 2025 年基本药物清单。STEP 系列研究支持其长期体重管理疗效与安全性，SELECT、ESSENCE 等研究正不断拓展其在心血管、肾脏、肝脏等领域的证据边界。

这种从糖尿病、肥胖向心血管、肝脏、肾脏、呼吸、血压全面覆盖的证据积累厚度，才是让对手难以企及的真正护城河。

攻守之间：诺和诺德的 " 产品矩阵 "vs 辉瑞的 " 单点突破 "

反观辉瑞，其在 GLP-1 赛道的布局可谓一波三折。此前押注的口服小分子 danuglipron 因安全性问题搁置后，如今将重注押在注射用埃诺格鲁肽上。虽然其偏向性设计在理论上可能改善耐受性，但中期数据显示其在降低恶心发生率（13.4% vs 21.0%）的同时伴随了更高的便秘发生率（17.1% vs 11.1%），这些差异的临床意义仍需更大规模的 III 期数据验证。

与此同时，诺和诺德并未守成。高剂量司美格鲁肽 7.2 mg 已相继获得 FDA 和 EMA 批准用于肥胖症治疗，在全球 III 期 STEP UP 研究中（纳入 1407 名受试者）实现平均体重降幅达 21%，在 2026 年 ECO 公布的早期应答者事后分析中降幅甚至可达 28%。配合 zenagamtide 和 CagriSema 的持续推进，诺和诺德正在构建一个覆盖 " 注射 - 口服、低剂量 - 高剂量、单靶点 - 多靶点、糖尿病 - 肥胖 - 心血管 - 肝脏 " 的完整产品矩阵。

在此背景下，一项单一 II 期头对头研究的中期数值优势，很难对这一系统性布局构成实质性威胁。

道阻且长：全球肥胖治理的下一个十年

将视线从单一赛道的竞争拉开，摆在全人类面前的是一道更为宏大的命题。

肥胖症早已不是某个国家或某一代药物的局部问题。它是一种慢性、复发性、进展性的全球性疾病，受遗传、环境、社会健康决定因素等多重力量驱动，影响着数以亿计人群的生命质量与预期寿命。过去十年，GLP-1 类药物的崛起为这道难题带来了前所未有的破局希望；但我们也必须清醒地认识到，从 " 有药可用 " 到 " 人人可及 "，从 " 短期减重 " 到 " 终身健康管理 "，这条路依然漫长。

未来的方向正在逐渐清晰。在科学层面，多靶点协同、口服制剂突破、个体化精准治疗等前沿探索，正推动肥胖症药物治疗从 " 一刀切 " 走向 " 因人施策 "；在证据层面，行业评价体系正从单一体重指标迈向涵盖心血管、肾脏、肝脏、呼吸等多维健康结局的综合框架，这将引导临床决策回归患者长期获益的本质；在可及性层面，产能扩张、定价优化与医保覆盖的持续推进，有望让更多患者真正受益于创新疗法。

2027 至 2028 年，将是这场长跑中的关键节点。多项 III 期研究数据的集中揭晓，不仅会重塑市场竞争格局，更将为全球肥胖治理提供更为坚实的科学基石。

道阻且长，行则将至。当整个行业从 " 谁减得更多 " 的竞争焦虑中走出来，真正聚焦于 " 如何让每一位患者获得可持续的健康改善 " 这一终极命题时，我们或许才能说，这场对抗肥胖的全球战役，终于走上了正确的轨道。