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常州乳腺癌患者王女士至今仍记得太平洋人寿业务员当初作出的承诺：只要使用医保卡结算，无论本地就医还是异地就诊，均可按 100% 比例报销；即便医保统筹报销金额为零，也不会影响理赔。然而，实际理赔结果与这份口头承诺出现明显偏差，双方由此陷入理赔纠纷。

2026 年 4 月 21 日，常州市中级人民法院作出终审判决，驳回太平洋人寿常州分公司上诉，维持一审判决，判令保险公司按照 100% 赔付标准，向王女士补足 36000 元赔付款。这笔款项，王女士历经两轮诉讼才得以追回。

王女士的遭遇并非个案。这背后，是太平洋人寿面临信守承诺与注重业绩之间的 " 义利 " 选择题。近年来，太平洋人寿多地分支机构频发理赔争议，屡遭监管处罚。

业务员售前承诺明确

实际理赔口径出现分歧

2022 年 2 月，王女士投保太平洋人寿 " 安享百万医疗保险（费率可调）"，保额为 100 万元，投保时选择有社保版本。2024 年 12 月，王女士确诊患乳腺癌，办理跨省异地就医备案后，前往上海接受治疗。就诊前，她多次向业务员核实赔付规则，对方通过微信答复：只要使用医保卡结算，即可 100% 报销，医保统筹基金支付为零也不影响全额理赔。

2025 年 3 月 25 日，王女士完成门诊放疗，票据显示医疗费用合计 9 万元，医保统筹基金实际支付 0 元。2025 年 4 月 28 日，太平洋人寿常州分公司出具理赔结论，赔付 54748.5 元，赔付比例约 60%。

发现理赔结果与此前沟通内容不一致后，王女士随即联系业务员协商。业务员建议其直接对接理赔部门。理赔部门给出的解释是：医保统筹支付金额为零，视为未享受医保待遇，只能适用 60% 的赔付比例。双方协商未能达成一致，王女士向法院提起诉讼。王女士称，沟通过程中理赔部门态度强硬并表示：" 你走法律程序就好，我们无惧诉讼。"

2025 年，王女士向常州市新北区人民法院起诉。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，保险格式条款存在两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，判令太平洋人寿常州分公司补足 36000 元保险金；对于王女士主张的 5000 元精神损害抚慰金，因证据不足，法院不予支持。

2026 年 4 月 21 日，常州市中级人民法院二审判决维持原判。法院在判决书中指出，太平洋人寿常州分公司提出，将王女士在同一家医院、针对同一疾病发生的医疗费用拆分核算的上诉理由，不能成立。

屡遭监管处罚

今年江苏地区罚金额度占比近三成

2025 年，太平洋人寿受理投诉 14.4 万件，其中被监管通报 2172 件。销售纠纷类投诉占比 56.3%，理赔纠纷仅占 8.2%。近四年累计被投诉 64.75 万件，投诉量虽然逐年下降，但绝对规模仍处于高位。

梳理监管部门公开的处罚信息，2026 年 1 — 9 月，太平洋人寿全国各分支机构共计收到 18 张监管罚单，罚款总额 646.2 万元，处罚覆盖 13 个省级地区。

其中江苏地区罚单共 4 张，合计罚款 202.5 万元，占全国总罚款金额近三成。全国单笔金额最高罚单也出自江苏：2026 年 2 月 13 日，国家金融监督管理总局江苏监管局对太平洋人寿江苏分公司、南京中心支公司合计罚款 98 万元，违规事由包括业务数据报送不实、向投保人给予保险合同约定以外利益、通过佣金科目列支相关费用等。

汇总 18 份罚单可见，违规行为集中在多个类型：向投保人给予合同外利益（含返佣）9 起；业务、财务数据不真实，存在虚假记载 7 起；销售误导、欺骗投保人 6 起；虚列费用、虚列佣金套取手续费 5 起；保险代理人执业管理不规范 4 起。

不仅是江苏，全国多地监管部门对其返佣揽客、销售误导、数据造假等行为均开出大额罚单：重庆 85 万元、浙江台州 84 万元、江苏徐州 71.5 万元、吉林 56.5 万元、河南商丘 47 万元、福建莆田 43.2 万元、广州 33 万元。

此外，早在 2025 年 7 月，国家金融监督管理总局就曾对中国太平洋保险（以下简称 "中国太保"）旗下产险、寿险板块合计开出 1074 万元罚单。彼时中国太保回应称，相关问题属于历史遗留问题，已完成整改。但从 2026 年持续落地的监管处罚来看，整改成效有待检验。

集团经营业绩向好

消费者理赔维权困境值得关注

一边是分支机构违规问题频发、监管处罚不断，另一边是太平洋人寿及母公司中国太保发布的业绩亮眼。根据信披数据，2025 年，太平洋人寿交出的成绩单尚可：保险服务收入 859.80 亿元，同比增长 2.88%；净利润 434.94 亿元，同比增长 20.80%。

中国太保 2026 年半年报显示，集团上半年实现营收 2121.36 亿元，同比增长 5.8%；归母净利润 307.75 亿元，同比增长 10.4%，创下上市以来半年度净利润新高。

王女士介绍，身边不少病友购买了太平洋人寿保险产品，也有人遇到过理赔难题。但不少消费者涉案金额不大，考虑到诉讼耗时、需要承担律师费等因素，最终选择放弃维权。记者通过天眼查统计发现，今年 9 月份，仅太平洋人寿保险股份有限公司涉嫌保险纠纷的诉讼案件就达 10 起，有的案件已经排到了 11 月份。

面对太平洋人寿的声誉风险，不少客户选择离场。数据显示，2025 年，太平洋人寿四款主力老产品全年退保金合计 70.16 亿元，综合退保率从一季度的 0.48% 逐季攀升至四季度的 1.41%。

在工资总额下降 4.63%、合规问题突出的情况下，太平洋人寿高管年薪却逆势上涨。2025 年有 1 名董事、9 名高管薪酬超过 100 万元，管理层最高年薪达 483 万元，较 2024 年的 412 万元增加 71 万元，增幅 17.23%。

针对本文中涉及的理赔纠纷以及公司多项监管处罚情况，本报记者拨打太平洋保险客服 95500 提出采访申请。客服人员表示将安排专人回电答复。截至发稿，记者尚未收到相关回复。

江苏经济报记者 刘照和